Безопасность препаратов

Сообщение о нежелательном явлении (НЯ)

Дата сообщения о НЯ *

Сообщение: *

первичное
повторное

Информация о лице, сообщающем о НЯ
(врач или другое лицо)

Ф. И. О. *

Должность и место работы

Адрес лечебного учреждения, телефон *

Дата получения информации *

Информация о пациенте

Инициалы *

Возраст *

лет

Адрес (регион, город) *

Пол: *

мужской
женский

Лечение: *

амбулаторное
стационарное
самолечение

№ амбулаторной карты, истории болезни

Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев (в том числе самостоятельно)

Описание нежелательной реакции (перечислите симптомы)

Дата начала реакции

Дата разрешения

Принятые меры: *

без лечения
отмена препарата
снижение дозы препарата
лекарственная терапия
другое

Исход НЯ: *

полное выздоровление
улучшение состояния
состояние без изменений
выздоровление с последствиями
другое

Значимая дополнительная информация

Данные клинических, лабораторных показателей

Сопутствующие заболевания

Аллергические реакции на прием лекарств (если отмечались ранее)

Другая дополнительная информация

Введите код с картинки *

другая картинка